摘要

正中神經(jīng)受壓，是腕管綜合征（CTS）的重要原因。為了進(jìn)一步了解CTS發(fā)展中的壓迫機(jī)制，以及手法治療干預(yù)的機(jī)制，作者使用正中神經(jīng)的超聲成像來(lái)評(píng)估兩名CTS患者。研究結(jié)果與2名沒(méi)有CTS的對(duì)照對(duì)象進(jìn)行了比較。在患有CTS的患者中，腕橫韌帶在屈肌收緊時(shí)被腕部肌肉收縮拉緊，在韌帶和肌腱之間壓迫正中神經(jīng)。而在對(duì)照組受試者中沒(méi)有觀察到這種壓迫。因此，正中神經(jīng)壓迫的病理機(jī)制在CTS患者中得到了證實(shí)。認(rèn)識(shí)這種抓握的病理機(jī)制，對(duì)治療師如何治療CTS患者和防止神經(jīng)損傷很有幫助。

腕管是一個(gè)狹窄且相對(duì)硬的空間，很容易將正中神經(jīng)夾在堅(jiān)韌的纖維狀腕橫韌帶和腕骨之間。由于正中神經(jīng)是腕管內(nèi)最柔軟的結(jié)構(gòu)，它通常較先受到傷害。重復(fù)性的手指活動(dòng)很大程度上導(dǎo)致了CTS——要么是因?yàn)榍‰斓膲毫Υ碳ち肃徑恼猩窠?jīng)，要么是因?yàn)殡烨实难装Y腫脹增加了腕管內(nèi)的壓力。

以前的研究測(cè)量了CTS患者和無(wú)CTS患者的腕內(nèi)壓力，表明CTS患者的壓力更高?，F(xiàn)在有高分辨率的診斷性超聲檢查，可以隨時(shí)觀察可能挑戰(zhàn)正中神經(jīng)的手部動(dòng)作的反應(yīng)。

本病例報(bào)告展示了正中神經(jīng)在CTS患者和沒(méi)有CTS的受試者，對(duì)抓握活動(dòng)的反應(yīng)，讓讀者對(duì)造成神經(jīng)壓迫的病理機(jī)制有了進(jìn)一步的了解。

病例一

病例1的患者是一名24歲的男子，有數(shù)周的右手疼痛、麻木、刺痛和無(wú)力的病史，主要涉及拇指、食指和中指。體格檢查顯示，右側(cè)腕管上的Tinel試驗(yàn)和Phalen試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性，右側(cè)腕管觸診異常。

電診斷（EDX）研究證實(shí)右腕正中神經(jīng)病變。正中遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期為6.0毫秒，食指的正中遠(yuǎn)端感覺(jué)潛伏期為5.3毫秒。橈骨和尺骨的比較研究結(jié)果正常，尺骨遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)延遲為3.0毫秒，尺骨遠(yuǎn)端感覺(jué)延遲為3.7毫秒，所有反應(yīng)幅度均正常。針式肌電圖檢查結(jié)果正常，但右魚(yú)際肌的膜刺激性增加，考慮輕度去神經(jīng)支配化。這些結(jié)果與中度至重度CTS的診斷相符。

在進(jìn)行EDX檢查后，立即用高分辨率超聲波對(duì)患者右手腕的正中神經(jīng)進(jìn)行橫向成像，以測(cè)量腕管近端蝶形水平的截面積（圖1）。圖像顯示正中神經(jīng)增大，橫截面積為14平方毫米（而正常上限為11平方毫米）。

然后對(duì)正中神經(jīng)進(jìn)行縱向和橫向成像，在中立位放松的位置，對(duì)正中神經(jīng)隧道進(jìn)行橫向成像。在動(dòng)態(tài)壓力測(cè)試(DST)期間重復(fù)成像，動(dòng)態(tài)壓力測(cè)試包括用硬橡膠球做阻力，讓拇指尖對(duì)食指和中指指尖進(jìn)行持續(xù)的等長(zhǎng)收縮(圖2)。縱向成像（圖3A）和橫向成像（圖3B）在中立、預(yù)應(yīng)力位置顯示正常。然而，在動(dòng)態(tài)壓力測(cè)試期間，縱向成像顯示正中神經(jīng)明顯變平，有一段神經(jīng)被壓迫在腕管中部（圖4A）。在橫斷面上也有類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)壓力測(cè)試期間正中神經(jīng)伸長(zhǎng)和變平（圖4B-4C）。

圖一

一名患有腕管綜合征的24歲男子的右手腕的橫向超聲圖像（病例1）。圖像在腕管近端豌豆骨水平，正中神經(jīng)（在 "A "左邊用白點(diǎn)勾勒）的橫截面積測(cè)量值為14 平方毫米。

圖二

在動(dòng)態(tài)應(yīng)力測(cè)試中，硬橡膠球用于抵抗拇指和食指或中指屈曲。此測(cè)試在等長(zhǎng)收縮期間可以固定肌肉，以對(duì)正中神經(jīng)施壓。相對(duì)硬的球保持了拇指與指尖的分離，防止腕部肌肉向內(nèi)側(cè)移動(dòng)，并將超聲檢查傳感器推離神經(jīng)。

這些發(fā)現(xiàn)表明，當(dāng)腕部肌肉群收縮并收緊腕橫韌帶時(shí)，肌肉的一部分向腕管內(nèi)背側(cè)凸出（圖4B-4C）。同時(shí)，收縮的屈肌，讓腕管變得更硬，增加了壓迫效果——正中神經(jīng)被 "夾在 "腕橫韌帶和屈肌腱之間。

病例二

患者是一名56歲的女性，有4個(gè)月的右上肢麻木和刺痛病史。體格檢查無(wú)異常，只是在右側(cè)腕管處發(fā)現(xiàn)Tinel試驗(yàn)和Phalen試驗(yàn)的陽(yáng)性，以及右側(cè)腕管處的觸診異常。

電診斷研究證實(shí)右腕部正中神經(jīng)病變。正中遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)延遲為4.0毫秒（尺側(cè)遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期為2.7毫秒），正中遠(yuǎn)端感覺(jué)延遲為3.2毫秒。橈側(cè)遠(yuǎn)端感覺(jué)潛伏期為2.5毫秒，所有的反應(yīng)幅度都正常。針刺肌電圖檢查的結(jié)果是正常的。

與病例1的病人一樣，病例2的病人在做完電診斷后也做了超聲造影。該成像顯示右正中神經(jīng)增大，橫截面測(cè)量值為16平方毫米，位于豌豆骨水平?？v向成像（圖5）顯示在動(dòng)態(tài)壓力測(cè)試期間，右正中神經(jīng)受壓——正中神經(jīng)直徑從預(yù)應(yīng)力測(cè)量的0.26厘米降到應(yīng)力測(cè)量時(shí)的0.19厘米，代表了幅度為27%的壓迫性變窄。

圖三

一名24歲男性腕管綜合征患者的右手腕的預(yù)應(yīng)力超聲圖像（病例1）。在縱向視圖（A）中，正中神經(jīng)是較暗的、低回聲的線性結(jié)構(gòu)，從圖像的左側(cè)穿過(guò)，幾乎到達(dá)右側(cè)（箭頭a）。在神經(jīng)下方有一個(gè)較亮的、高回聲的線性結(jié)構(gòu)，其上有一個(gè)纖維狀的物體，這是屈肌腱（箭頭b）。在橫向圖像（B）中，正中神經(jīng)是位于左上方中央的橢圓形深色結(jié)構(gòu)（箭頭c），就在較亮的腕橫韌帶（箭頭d）下方。

討論

圖四

一名患有腕管綜合征的24歲男子的右手腕的應(yīng)力超聲圖像（病例1）。在縱向圖像（A）中，向上的小箭頭（a）表示正中神經(jīng)受壓的區(qū)域，可見(jiàn)白色箭頭左側(cè)和向下的紅色箭頭（b）下方沿正中神經(jīng)的凹陷或變平。在橫向圖像（B）中，正中神經(jīng)被拉長(zhǎng)和壓扁（箭頭c），因?yàn)橥髾M韌帶向背側(cè)凸出（箭頭d）。腕部肌肉群（左邊的深色楔形區(qū)域）收縮并將韌帶拉向左邊（箭頭e），使正中神經(jīng)正上方的韌帶部分變平。

在最大壓力的橫向圖像（C）中，患者增加拇指和手指屈曲收縮的強(qiáng)度，可以看到正中神經(jīng)變得更平?？梢钥吹酵蟛考∪夂屯髾M韌帶的邊緣進(jìn)一步侵入腕管，抵住正中神經(jīng)。

圖五

一位患有腕管綜合征的56歲女性的右手腕的超聲圖像（病例2）。正中神經(jīng)在預(yù)應(yīng)力（A）和應(yīng)力（B）期間的縱向圖像描述了 "A "標(biāo)記之間的神經(jīng)直徑測(cè)量。測(cè)量結(jié)果顯示，最初的神經(jīng)直徑為0.26厘米，在壓力下下降到0.19厘米。沿著神經(jīng)的上表面（即腹側(cè)）可以看到輕微的壓痕或壓扁，魚(yú)際肌向下凸起（即背側(cè)）。

圖六

兩個(gè)沒(méi)有腕管綜合癥的對(duì)照對(duì)象的右手腕的超聲波圖像。第一個(gè)對(duì)照對(duì)象的正中神經(jīng)在預(yù)應(yīng)力（A）和應(yīng)力（B）期間的縱向圖像描述了 "A "標(biāo)記之間的神經(jīng)直徑測(cè)量。這些測(cè)量結(jié)果顯示最初的神經(jīng)直徑為0.24厘米，在壓力下增加到0.25厘米，表明沒(méi)有受到壓迫。第二個(gè)對(duì)照對(duì)象的正中神經(jīng)在預(yù)應(yīng)力（C）和應(yīng)力期間（D）的縱向圖像也描述了 "A "標(biāo)記之間的神經(jīng)直徑測(cè)量。這些測(cè)量結(jié)果顯示最初的神經(jīng)直徑為0.21厘米，在應(yīng)力期間增加到0.23厘米，表明沒(méi)有受到壓迫。

手法治療與腕管綜合癥

腕部的肌筋膜手法治療可增加腕管的空間，改善而緩解CTS的癥狀。

本案例研究使用高分辨率診斷性超聲檢查，可表明手法介入腕管綜合癥的原理：

• 對(duì)腕橫韌帶的拉伸減少了該結(jié)構(gòu)的張力，導(dǎo)致腕管內(nèi)的空間增大，減少了對(duì)正中神經(jīng)的壓力。

• 松開(kāi)緊繃的腕部肌肉，可減少肌肉侵入腕管的次數(shù)。

• 拉伸屈肌腱，減少腕管另一側(cè)的增厚和緊縮，也可減少對(duì)正中神經(jīng)的壓力。